走近中醫(yī)之臟象學(xué)說(shuō)—脾

    脾位于中焦，在膈之下，胃的左方。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“脾與胃以膜相連”。

脾的主要生理功能是主運(yùn)化，統(tǒng)攝血液。脾胃同居中焦，是人體對(duì)飲食物進(jìn)行消化、吸收并輸布其精微的主要臟器。人出生之后，生命活動(dòng)的繼續(xù)和精氣血津液的化生和充實(shí)，均賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微，故稱脾胃為“后天之本”。脾氣的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)是主升舉。脾為太陰濕土，又主運(yùn)化水液，故喜燥惡濕。

脾在體合肌肉而主四肢，在竅為口，其華在唇，在志為思，在液為涎。足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)相互屬絡(luò)于脾與胃，相為表里。脾在五行屬土，為陰中之至陰，與長(zhǎng)夏之氣相通應(yīng)，旺于四時(shí)。

   （一）主要生理功能

    1.主運(yùn)化

    脾主運(yùn)化，是指脾具有把飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微（即谷精）和津液（即水精），并把水谷精微和津液吸收、轉(zhuǎn)輸?shù)饺砀髋K腑的生理功能。這是整個(gè)飲食物代謝過(guò)程中的中心環(huán)節(jié)，也是后天維持人體生命活動(dòng)的主要生理機(jī)能。為了更好地理解脾氣運(yùn)化的具體作用和過(guò)程，將其分為運(yùn)化食物和運(yùn)化水液兩個(gè)方面的生理過(guò)程來(lái)闡述。

   （1）運(yùn)化食物：運(yùn)化食物，是指脾氣促進(jìn)食物的消化和吸收并轉(zhuǎn)輸其精微（谷精）的功能。食物經(jīng)胃的受納腐熟，被初步消化后，變?yōu)槭趁?，下送于小腸作進(jìn)一步消化。食物的消化雖在胃和小腸中進(jìn)行，但必須經(jīng)脾氣的推動(dòng)、激發(fā)作用，食物才能被消化。由胃?jìng)魅胄∧c的食糜，經(jīng)脾氣的作用進(jìn)一步消化后，則分為清濁兩部分。其精微部分，經(jīng)脾氣的激發(fā)作用由小腸吸收，再由脾氣的轉(zhuǎn)輸作用輸送到其他四臟，分別化為精、氣、血、津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉。即《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》所謂“脾為孤臟，中央土以灌四傍”；《素問(wèn)·厥論》所謂“脾主為胃行其津液者也”。因此，脾氣的運(yùn)化功能健全，則能為化生精、氣、血等提供充足的養(yǎng)料，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸以及筋肉皮毛等組織就能得到充足的營(yíng)養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理活動(dòng)。若脾氣的運(yùn)化功能減退，稱為脾失健運(yùn)，也必然影響食物的消化和水谷精微的吸收而出現(xiàn)腹脹、便溏、食欲不振以至倦怠、消瘦等精氣血生化不足的病變。

   （2）運(yùn)化水液：運(yùn)化水液，是指脾氣的吸收、轉(zhuǎn)輸水精，調(diào)節(jié)水液代謝的功能。脾氣運(yùn)化水液的功能主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面：一是將胃和小腸消化吸收的津液，即水精，以及大腸吸收的水液，由腎氣的蒸化作用回吸收的水液，經(jīng)脾氣的轉(zhuǎn)輸作用上輸于肺，再由肺的宣發(fā)肅降作用輸布于全身，使“水精四布，五經(jīng)并行”（《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》）。二是在水液的代謝過(guò)程中起樞轉(zhuǎn)作用。肺為水之上源，腎為水之下源，而脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐。凡水液的上騰下達(dá)，均賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)。脾氣散精，將水精和部分谷精一同上輸于肺，其中清純部分經(jīng)肺的宣發(fā)作用，輸布于皮毛、肌腠和頭面諸竅而潤(rùn)澤之；濃厚部分在肺的肅降作用下，下行濡潤(rùn)五臟六腑。輸送到皮膚肌腠的津液被利用后可化汗排出體外。輸送到臟腑的水精，被臟腑利用后化為濁液歸腎或膀胱，經(jīng)腎氣的蒸化作用，濁中之清上升，經(jīng)脾氣之轉(zhuǎn)輸上達(dá)于肺，再次參與水液代謝；濁中之濁變?yōu)槟蛞号懦鲶w外。由于脾氣在水液的升降布散運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮著樞轉(zhuǎn)作用，使之上行下達(dá)，暢通無(wú)阻，從而維持了水液代謝的平衡。若脾氣運(yùn)化水液的功能失常，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，甚至導(dǎo)致水腫，故《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。臨床治療此類病證，一般采用健脾燥濕和健脾利水之法。

    運(yùn)化食物和運(yùn)化水液，是脾主運(yùn)化的兩個(gè)方面，二者是同時(shí)進(jìn)行的。飲食物是人類出生后所需營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源，是生成精、氣、血、津液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，而飲食物的消化及其精微的吸收、轉(zhuǎn)輸都由脾所主，脾氣不但將飲食物化為水谷精微，為化生精、氣、血、津液提供充足的原料，而且能將水谷精微吸收并轉(zhuǎn)輸至全身，以營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，使其發(fā)揮正常功能，并能充養(yǎng)先天之精，促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，是維持人體生命活動(dòng)的根本，故稱為“后天之本”。脾為“后天之本”的理論，對(duì)養(yǎng)生防病有著重要意義。在日常生活中注意保護(hù)脾胃，使脾氣充實(shí)，運(yùn)化功能健全，則正氣充足，不易受到邪氣的侵襲，即所謂 “四季脾旺不受邪”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》）。否則，脾氣不健，氣血虧虛，人體易病。所以元·李杲《脾胃論·脾胃盛衰論》說(shuō)：“百病皆由脾胃衰而生也。”

    2.主統(tǒng)血

    脾主統(tǒng)血，是指脾氣有統(tǒng)攝、控制血液在脈中正常運(yùn)行而不逸出脈外的功能。明·薛己《薛氏醫(yī)案》明確提出：“心主血，肝藏血，脾能統(tǒng)攝于血。”清·沈明宗《張仲景金匱要略》也說(shuō)：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！?/span>

    脾氣統(tǒng)攝血液的功能，實(shí)際上是氣的固攝作用的體現(xiàn)。脾氣是一身之氣分布到脾臟的一部分，一身之氣充足，脾氣必然充盛；而脾氣健運(yùn)，一身之氣自然充足。氣足則能攝血，故脾統(tǒng)血與氣攝血是統(tǒng)一的。脾氣健旺，運(yùn)化正常，氣生有源，氣足而固攝作用健全，血液則循脈運(yùn)行而不逸出脈外。若脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，氣生無(wú)源，氣衰而固攝功能減退，血液失去統(tǒng)攝而導(dǎo)致出血。

病理上，脾不統(tǒng)血與氣不攝血的機(jī)理亦是一致的。只是由于脾氣有升舉的特性，并與肌肉有密切的關(guān)系，所以習(xí)慣上把下部和肌肉皮下出血，如便血、尿血、崩漏及肌衄等，稱為脾不統(tǒng)血，寓涵血隨氣陷而下逸出血的病機(jī)在內(nèi)。脾不統(tǒng)血由氣虛所致，屬虛性出血，一般出血色淡質(zhì)稀，如為便血，可呈黑色柏油樣，并有氣虛見(jiàn)癥。                        

   （二）生理特性

    1. 脾氣主升

    脾氣主升，是指脾氣的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，以上升為主，具體表現(xiàn)為升清和升舉內(nèi)臟兩方面生理作用。

   （1）升清：“清”是指水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。脾主升清，是指脾氣的升動(dòng)轉(zhuǎn)輸作用，將胃腸道吸收的水谷精微和水液上輸于心、肺等臟，通過(guò)心、肺的作用化生氣血，以營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)全身。若脾氣虛衰或被濕濁所困，升動(dòng)轉(zhuǎn)輸功能失常，則致水谷精微和水液的輸布運(yùn)行失常，氣血的化生和輸布障礙，各臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅因得不到精氣血津液的滋潤(rùn)、濡養(yǎng)和激發(fā)、推動(dòng)作用而致功能不能正常發(fā)揮，因而出現(xiàn)各種各樣的代謝失常的病變。

脾氣的升清作用，實(shí)際上是脾氣運(yùn)化功能的表現(xiàn)形式。脾主升清與胃主降濁相對(duì)而言，二者相互為用，相反相成。“脾宜升則健，胃宜降則和”（清·葉桂《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》），脾胃升降協(xié)調(diào)，共同完成飲食水谷的消化和水谷精微的吸收、轉(zhuǎn)輸。若脾氣虛弱而不能升清，濁氣亦不得下降，則上不得精氣之滋養(yǎng)而見(jiàn)頭目眩暈，精神疲憊；中有濁氣停滯而見(jiàn)腹脹滿悶；下有精氣下流而見(jiàn)便溏、泄瀉。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生★月真脹?！?/span>

   （2）升舉內(nèi)臟：脾主升舉內(nèi)臟，是指脾氣上升能起到維持內(nèi)臟位置的相對(duì)穩(wěn)定，防止其下垂的作用。脾氣上升而胃氣下降，升降協(xié)調(diào)平衡，是維持臟器位置恒定不移的重要因素。由于脾氣是主升的，因而脾氣上升是防止內(nèi)臟位置下垂的重要保證。若脾氣虛弱，無(wú)力升舉，反而下陷，可導(dǎo)致某些內(nèi)臟下垂，如胃下垂、腎下垂、子宮脫垂（陰挺）、脫肛（直腸脫垂）等。臨床治療內(nèi)臟下垂病證，常采用健脾升陷的補(bǔ)中益氣湯治之?！爸袣狻笔瞧⑽付獾暮戏Q，是升降協(xié)調(diào)的沖和之氣，其氣下陷主要責(zé)之脾氣不升，故中氣下陷也稱為脾氣下陷。

    2.喜燥惡濕

    喜燥惡濕是脾的生理特性之一，與胃的喜潤(rùn)惡燥相對(duì)而言。脾之所以有喜燥惡濕的特性，是與其運(yùn)化水液的生理功能分不開的。脾氣健旺，運(yùn)化水液功能發(fā)揮正常，水精四布，自然無(wú)痰飲水濕的停聚。然脾氣升動(dòng)，才能將水液上輸于肺，即所謂“脾氣散精，上輸于肺”，而脾氣升運(yùn)的條件之一就是脾體干燥而不被痰飲水濕所困，如清·吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是》所說(shuō)：“脾燥則升?！比羝馓撍ィ\(yùn)化水液的功能障礙，痰飲水濕內(nèi)生，即所謂“脾生濕”；水濕產(chǎn)生之后，又反過(guò)來(lái)困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽(yáng)不振，稱為“濕困脾”。外在濕邪侵入人體，困遏脾氣，致脾氣不得上升，也稱為“濕困脾”。由于內(nèi)濕、外濕皆易困遏脾氣，致使脾氣不升，影響正常功能的發(fā)揮，故脾欲求干燥清爽，即所謂“脾喜燥而惡濕”。臨床上，對(duì)脾生濕，濕困脾的病證，一般是健脾與利濕同治，所謂“治濕不治脾，非其治也?！?/span>

據(jù)以上兩個(gè)生理特性，可以推測(cè)脾氣下陷的病機(jī)主要有二：一是脾氣虛衰，無(wú)力升舉，又稱為中氣下陷，當(dāng)健脾益氣治之；二是脾氣被濕所困，不得上升反而下陷，治當(dāng)除濕與健脾兼用。

   （三）與形、竅、志、液、時(shí)的關(guān)系

    1.在體合肉，主四肢

    脾在體合肉，是指脾氣的運(yùn)化功能與肌肉的壯實(shí)及其功能發(fā)揮之間有著密切的聯(lián)系，如《素問(wèn)·痿論》說(shuō)：“脾主身之肌肉?！比淼募∪?，都有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微及津液的營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)，才能壯實(shí)豐滿，并發(fā)揮其收縮運(yùn)動(dòng)的功能，正如張志聰注釋《素問(wèn)·五藏生成》所說(shuō)：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉?！逼⑽傅倪\(yùn)化功能失常，水谷精微及津液的生成和轉(zhuǎn)輸障礙，肌肉得不到水谷精微及津液的營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)，必致瘦削，軟弱無(wú)力，甚至痿廢不用。健脾胃生精氣是治療痿證的基本原則，《素問(wèn)·痿論》稱為“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”。

四肢與軀干相對(duì)而言，是人體之末，故又稱“四末”。人體的四肢，同樣需要脾胃運(yùn)化的水谷精微及津液的營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)，以維持其正常的生理活動(dòng)，故稱“脾主四肢”。脾氣健運(yùn)，則四肢的營(yíng)養(yǎng)充足，活動(dòng)輕勁有力；若脾失健運(yùn)，轉(zhuǎn)輸無(wú)力，則四肢的營(yíng)養(yǎng)缺乏，可見(jiàn)倦怠無(wú)力，甚或痿廢不用。所以《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)（徑至），必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉?！奔词钦f(shuō)明四肢的功能正常與否，與脾氣的運(yùn)化和升清功能是否健旺密切相關(guān)。

    2.在竅為口，其華在唇

    脾開竅于口，是指人的食欲、口味與脾的運(yùn)化功能密切相關(guān)?？谇辉谙赖淖钌隙?，主接納和咀嚼食物。食物經(jīng)咀嚼后，便于胃的受納和腐熟。脾的經(jīng)脈“連舌本，散舌下”，舌又主司味覺(jué)，所以，食欲和口味都可反映脾的運(yùn)化功能是否正常。脾氣健旺，則食欲旺盛，口味正常，如《靈樞·脈度》說(shuō)：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！比羝⑹Ы∵\(yùn)，濕濁內(nèi)生，則見(jiàn)食欲不振，口味異常，如口淡乏味、口膩、口甜等。

    脾之華在唇，是指口唇的色澤可以反映脾氣功能的盛衰。如《素問(wèn)·五藏生成》說(shuō)：“脾之合，肉也；其榮，唇也。”《靈樞·五閱五使》說(shuō)：“口唇者，脾之官也?！逼饨⊥瑲庋渥?，則口唇紅潤(rùn)光澤；脾失健運(yùn)，則氣血衰少，口唇淡白不澤。

    3.在志為思

    脾在志為思，是指脾的生理功能與思志相關(guān)。思即思慮，屬人體的情志活動(dòng)或心理活動(dòng)的一種形式，與思維、思考等概念有別。思雖為脾志，但與心神有關(guān)，故有“思出于心，而脾應(yīng)之”之說(shuō)。正常限度內(nèi)的思慮，是人人皆有的情志活動(dòng)，對(duì)機(jī)體并無(wú)不良影響。但思慮過(guò)度，或所思不遂，則會(huì)影響機(jī)體正常的生理活動(dòng)，并且主要影響氣的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致氣滯或氣結(jié)。從影響臟腑的生理功能來(lái)說(shuō)，思慮太過(guò)，最易妨礙脾氣的運(yùn)化功能，致使脾胃之氣結(jié)滯，脾氣不能升清，胃氣不能降濁，因而出現(xiàn)不思飲食、脘腹脹悶、頭目眩暈等癥。

    4.在液為涎

    涎為口津，即唾液中較清稀的部分，由脾精、脾氣化生并轉(zhuǎn)輸布散，故說(shuō)“脾在液為涎”。涎具有保護(hù)口腔黏膜，潤(rùn)澤口腔的作用，在進(jìn)食時(shí)分泌旺盛，以助谷食的咀嚼和消化，故有“涎出于脾而溢于胃”之說(shuō)。在正常情況下，脾精、脾氣充足，涎液化生適量，上行于口而不溢于口外。若脾胃不和，或脾氣不攝，則導(dǎo)致涎液化生異常增多，可見(jiàn)口涎自出。若脾精不足，津液不充，或脾氣失卻推動(dòng)激發(fā)之能，則見(jiàn)涎液分泌量少，口干舌燥。

    5.與長(zhǎng)夏之氣相通應(yīng)

    五臟應(yīng)四時(shí)，脾與四時(shí)之外的“長(zhǎng)夏”（夏至～處暑）相通應(yīng)。長(zhǎng)夏之季，氣候炎熱，雨水較多，天陽(yáng)下迫，地氣上騰，濕為熱蒸，蘊(yùn)釀生化，萬(wàn)物華實(shí)，合于土生萬(wàn)物之象，而人體的脾主運(yùn)化，化生精氣血津液，以奉生身，類于“土爰稼穡”之理，故脾與長(zhǎng)夏，同氣相求而相通應(yīng)。長(zhǎng)夏之濕雖主生化，而濕之太過(guò)，反困其脾，使脾運(yùn)不展。故至夏秋之交，脾弱者易為濕傷，諸多濕病由此而起。又因時(shí)逢炎夏，濕與熱兼，濕熱交相為病，多見(jiàn)身熱不揚(yáng)、肢體困重、脘悶不舒、納呆泄瀉等濕熱交結(jié)不解的癥狀。治療應(yīng)因時(shí)制宜，除濕而熱自退，所謂“濕去熱孤”之法。

    此外，又有“脾主四時(shí)”之說(shuō)。如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也?！碧岢銎⒅魉募局┑母魇巳?，表明四時(shí)之中皆有土氣，而脾不獨(dú)主一時(shí)。人體生命活動(dòng)的維持，依賴脾胃所化生的水谷精微和津液的充養(yǎng)；心肺肝腎的生理功能，皆賴脾氣及其化生的精微物質(zhì)的支撐。脾氣的運(yùn)化功能正常，則四臟得養(yǎng)，功能正常發(fā)揮，人體康健，不易得病，有病也易于康復(fù)。這即是脾主四時(shí)的意義所在。

                                （中醫(yī)科  陳軍龍）