關(guān)于印發(fā)《酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施方案》的通知

酒泉市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)文件

酒衛(wèi)發(fā)〔2015〕25號

關(guān)于印發(fā)《酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施方案》的通知

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦，酒泉市人民醫(yī)院：

為貫徹落實(shí)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法》，依據(jù)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施方案》，為做好全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管工作，市衛(wèi)計(jì)委制定了《酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

 酒泉市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

                                    2014年1月19日

酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施方案

為了認(rèn)真貫徹實(shí)施《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法》，深入推進(jìn)全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市、縣、鄉(xiāng)、村各級網(wǎng)上動(dòng)態(tài)跟蹤監(jiān)管工作進(jìn)程，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

依托現(xiàn)代化信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)市、縣衛(wèi)生計(jì)生行政部門、合管辦、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)全覆蓋并與金穗惠農(nóng)新農(nóng)合一卡通、健康檔案無縫聯(lián)接，進(jìn)一步提高新農(nóng)合管理水平，加強(qiáng)基金和醫(yī)療行為監(jiān)管，實(shí)施“先看病、后付費(fèi)”的就醫(yī)模式，鞏固市域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地結(jié)報(bào)，方便群眾就醫(yī)看病。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）成立以主要負(fù)責(zé)人為組長的新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)本轄區(qū)網(wǎng)上監(jiān)管工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)指導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)小組要明確相關(guān)部門、單位職責(zé)和任務(wù)，加強(qiáng)部門、單位之間的配合與協(xié)調(diào)，互通信息，不斷完善監(jiān)管措施，拓展系統(tǒng)功能，確保工作到位。（酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組見附件）

三、職責(zé)分工

（一）各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管、一卡通使用、健康檔案更新等具體實(shí)施方案的制訂和組織實(shí)施，負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合管理人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員實(shí)地操作演示培訓(xùn)。

（二）各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦依據(jù)《甘肅省新農(nóng)合醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管操作實(shí)用手冊（管理版）》，負(fù)責(zé)與甘肅新華東數(shù)碼科技有限公司進(jìn)行日常業(yè)務(wù)聯(lián)系，保障新農(nóng)合信息平臺補(bǔ)償政策調(diào)整，“一卡通”信息更新、日常運(yùn)行，對信息平臺系統(tǒng)的功能需求、模塊開發(fā)等提出需求方案。

（三）中國農(nóng)業(yè)銀行酒泉市分行負(fù)責(zé)及時(shí)為全市參合農(nóng)戶提供新農(nóng)合聯(lián)名卡、布放自助機(jī)具、選設(shè)惠農(nóng)金融服務(wù)點(diǎn)及新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。并為推進(jìn)全市“一卡通”有效使用做好宣傳工作。

（四）酒泉市電信部門負(fù)責(zé)市域內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生專網(wǎng)的覆蓋、聯(lián)通和維護(hù)，逐步實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

（五）各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)北京中科美倫股份有限公司對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室信息化系統(tǒng)的運(yùn)行與維護(hù)，協(xié)調(diào)山東浪潮公司對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理系統(tǒng)的運(yùn)行與維護(hù)，并配合以上技術(shù)部門開展操作培訓(xùn)，確保所有的業(yè)務(wù)人員獨(dú)立操作信息系統(tǒng)。

四、主要任務(wù)及措施

（一）構(gòu)建網(wǎng)上監(jiān)管系統(tǒng)架構(gòu)。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦依托省級新農(nóng)合管理平臺和數(shù)據(jù)中心實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)察、信息統(tǒng)計(jì)、與健康檔案對接等功能。酒泉市人民醫(yī)院、各縣（市、區(qū)）縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息系統(tǒng)（HIS、PACS）進(jìn)行新農(nóng)合數(shù)據(jù)結(jié)算。鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。采取金字塔架構(gòu)，以增強(qiáng)系統(tǒng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。（由華東公司提供技術(shù)支持）。

（二）確定重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容，全程實(shí)行紅線預(yù)警管理。

1.基金管理。基金管理以基金基本政策實(shí)施和控費(fèi)管理為基礎(chǔ)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行分級診療項(xiàng)目縣級100種，鄉(xiāng)級50種醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格政策、100種、50種疾病范圍內(nèi)的縣外、鄉(xiāng)外轉(zhuǎn)診實(shí)行定額扣費(fèi)，50種重大疾病即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償，控制患者自付比例，先看病后付費(fèi)模式，門診特殊病補(bǔ)償，門診即時(shí)結(jié)報(bào)率（當(dāng)次結(jié)清），提高患者補(bǔ)償受益情況作為基金管理的重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容，全程實(shí)行紅線預(yù)警管理，對未按規(guī)定執(zhí)行相關(guān)基金政策或達(dá)到臨界線的的項(xiàng)目進(jìn)行紅線提示并在省級平臺中顯示為重點(diǎn)監(jiān)測區(qū)域。

2.醫(yī)療行為監(jiān)管。醫(yī)療行為監(jiān)管以執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和合理用藥為基礎(chǔ)，將縣級100種、鄉(xiāng)級50種病種納入臨床路徑管理，住院病人的轉(zhuǎn)診率、好轉(zhuǎn)率、復(fù)診率和門診病人同一病種的治愈率、好轉(zhuǎn)率、就診次數(shù)作為考核系數(shù)，對同一病種住院（手術(shù)）病人10日內(nèi)再次住院率、平均住院日、住院患者轉(zhuǎn)診率、臨床路徑的執(zhí)行率實(shí)行紅線預(yù)警管理。對基本藥物使用率、新農(nóng)合藥品目錄使用率、抗生素合理使用率、中藥使用率、處方的月點(diǎn)評率實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)測和預(yù)警管理。

3.重點(diǎn)數(shù)據(jù)檢測。省級平臺所有數(shù)據(jù)均與基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管內(nèi)容相關(guān)聯(lián)，對住院病人的補(bǔ)償人數(shù)、補(bǔ)償金額、次均費(fèi)用、大病保障的補(bǔ)償人數(shù)、金額；門診病人的補(bǔ)償人數(shù)、補(bǔ)償金額、實(shí)際補(bǔ)償比，次均費(fèi)用，縣外就診率和縣外資金使用率等重點(diǎn)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測，異常數(shù)據(jù)紅線警示。

4.參合患者監(jiān)測。實(shí)施先看病后付費(fèi)模式欠費(fèi)、逃費(fèi)患者黑名單管理。

（三）明確網(wǎng)上管理職責(zé)權(quán)限。按照省衛(wèi)計(jì)委明確的各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)職責(zé)、管理權(quán)限，統(tǒng)一實(shí)施新農(nóng)合基金監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)察等。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦根據(jù)各自實(shí)際情況和工作需求，進(jìn)一步擴(kuò)展系統(tǒng)的監(jiān)管范圍，分步推進(jìn)。

（四）整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)資源。按照資源整合、平臺共享、先簡后繁的原則，充分利用現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源和信息管理資源，將甘肅省新農(nóng)合省級平臺、醫(yī)療衛(wèi)生專網(wǎng)、金穗惠農(nóng)新農(nóng)合“一卡通”及健康檔案等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、無縫對接，強(qiáng)化網(wǎng)上基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、控費(fèi)管理等信息化監(jiān)管手段。

（五）加強(qiáng)和擴(kuò)展監(jiān)管范圍。在實(shí)現(xiàn)省級平臺網(wǎng)上監(jiān)管全覆蓋的基礎(chǔ)上，通過擴(kuò)展功能、規(guī)范流程及服務(wù)，確定監(jiān)管重點(diǎn)內(nèi)容、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)單位，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管，熟練使用省級平臺的基礎(chǔ)信息監(jiān)測、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計(jì)等五大監(jiān)管模塊。

五、實(shí)施步驟

（一）工作部署階段（2015年1月30日前）。依據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法》及《實(shí)施方案》，按照《酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施方案》的要求和內(nèi)容，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制訂本縣（市、區(qū)）新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施方案，部署具體工作，責(zé)任到人。

（二）組織實(shí)施階段（2015年2月-2015年11月）。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦組織專門力量，認(rèn)真梳理收集新農(nóng)合管理、一卡通使用中存在的缺項(xiàng)和問題，與相關(guān)部門單位溝通，確定實(shí)施網(wǎng)上監(jiān)管的工作重點(diǎn)；根據(jù)職責(zé)和權(quán)限范圍，確定重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)、監(jiān)測環(huán)節(jié)，固化各項(xiàng)工作措施，建立健全新農(nóng)合網(wǎng)上網(wǎng)下監(jiān)管制度，探索建立新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管長效機(jī)制。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）于每年11月25日前上報(bào)市衛(wèi)計(jì)委新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施情況的總結(jié)報(bào)告。

（三）評估階段（2015年12月初）。市衛(wèi)計(jì)委會(huì)同相關(guān)單位對各縣（市、區(qū)）實(shí)施新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管工作進(jìn)行評估，匯總各地在實(shí)施網(wǎng)上監(jiān)管過程中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，為省衛(wèi)計(jì)委進(jìn)一步修訂完善甘肅省新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管實(shí)施辦法提出相關(guān)建議和意見。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施新農(nóng)合網(wǎng)上監(jiān)管是加強(qiáng)新農(nóng)合監(jiān)管工作，提升新農(nóng)合監(jiān)管水平的重要手段，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）要高度重視，按照全市統(tǒng)一部署和要求，切實(shí)加強(qiáng)對此項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任，精心組織，做到認(rèn)識到位、責(zé)任到位、措施到位，確保工作順利推進(jìn)。

（二）健全完善制度。建立健全網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量控制制度，及時(shí)、準(zhǔn)確地將參合人員信息、籌資到位情況、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生情況、補(bǔ)償情況、服務(wù)質(zhì)量等有關(guān)信息及時(shí)在信息系統(tǒng)予以反映；建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量網(wǎng)上考核評價(jià)制度,對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)情況進(jìn)行即時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和定期考核。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行新農(nóng)合政策措施和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信用等級評價(jià)制度，定期督導(dǎo)、檢查和考核，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦每季度對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)、檢查和考核1次，覆蓋面達(dá)到100%。市衛(wèi)計(jì)委將會(huì)同相關(guān)部門不定期組織對各縣（市、區(qū)）工作進(jìn)展情況進(jìn)行督查、抽查，并與年終責(zé)任書考核成績掛鉤。

（三）強(qiáng)化基金全程監(jiān)管。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦要充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)信息平臺“快捷、準(zhǔn)確、安全”的特點(diǎn)，加強(qiáng)基金全程監(jiān)督管理。建立網(wǎng)上、網(wǎng)下基金管理制約機(jī)制，制訂基金支出預(yù)算控制目標(biāo)，嚴(yán)格基金使用執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化基金安全預(yù)警，提高基金合理使用和支付效率。

（四）嚴(yán)格醫(yī)療行為監(jiān)督。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生局（衛(wèi)生局）、合管辦和各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療行為監(jiān)管力度，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范。嚴(yán)把住院指征關(guān)，禁止隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，隨意提高復(fù)診率和重復(fù)住院率。按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院。禁止非診療需要的重復(fù)檢查、濫用大型儀器檢查。堅(jiān)決杜絕不合理用藥、不合理收費(fèi)、搭車開藥（回扣藥及串換藥品）、病歷造假等行為。

（五）積極開展分級診療報(bào)銷補(bǔ)償工作。對基層常見病、多發(fā)病，要在縣級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，確保90%左右的參合患者留在縣域內(nèi)就診、80 %左右的新農(nóng)合基金在縣域內(nèi)流動(dòng)。對于病情需要前往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，要嚴(yán)格辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)。對符合條件的就醫(yī)患者要統(tǒng)一實(shí)行“先治病、后付費(fèi)”的支付管理模式。

（六）加大支付方式改革力度。認(rèn)真做好新農(nóng)合當(dāng)年基金預(yù)算，積極推進(jìn)按總額預(yù)付、按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等多種形式的支付方式改革，具體辦法按照市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實(shí)施方案（試行）的通知》執(zhí)行，通過支付方式改革實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約束作用。

附件：酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組

酒泉市新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)小組

組   長：張文全  酒泉市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主任

副組長：孫志偉  酒泉市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)副主任

         楊昕宇  中國農(nóng)業(yè)銀行酒泉市分行副行長

        李成勇  中國電信酒泉市分公司副總經(jīng)理

         王存全  中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司酒

                       泉市分公司副總經(jīng)理

成   員：白夏云  酒泉市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)合管辦負(fù)責(zé)人

         吳春花  酒泉市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基層衛(wèi)生與計(jì)劃生育指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人

         關(guān)玉梅  酒泉市人民醫(yī)院醫(yī)?？浦魅?/span>

         張紅德  中國農(nóng)業(yè)銀行酒泉市分行經(jīng)理

         李浩喆  中國電信酒泉市分公司經(jīng)理

         羅  瑞  中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司酒泉市分公司業(yè)務(wù)經(jīng)理