心臟猝死的預(yù)警新技術(shù)

----動(dòng)態(tài)心電圖無創(chuàng)新技術(shù)心率變異性及竇性心率震蕩臨床應(yīng)用

心臟性猝死是患者癥狀出現(xiàn)后1h之內(nèi)的院外、急診室或到心達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)發(fā)生的死亡。任何心臟病均可引起，可能是由于室速、室顫、心臟停搏或非心律失常性等原因所致，具有突發(fā)、迅速及病死率高的特點(diǎn)。當(dāng)今醫(yī)學(xué)對(duì)心臟性猝死的認(rèn)識(shí)尚膚淺，預(yù)警能力很差，為了有效降低心臟性猝死，當(dāng)務(wù)之急就是要?jiǎng)?chuàng)立和提出易于普查、敏感性及特異性均較高的心臟性猝死的預(yù)警新技術(shù)。75%的猝死是心臟病引起，且近年來有增高的趨勢(shì)，而自主神經(jīng)張力的改變一直是猝死研究倍受關(guān)注的話題，交感與迷走神經(jīng)作用平衡的破壞都與猝死的各種基質(zhì)和觸發(fā)因素直接相關(guān)。如何應(yīng)用簡(jiǎn)單易行且普及性高的無創(chuàng)性心臟技術(shù)來進(jìn)行危險(xiǎn)分層和與預(yù)后的判斷越來越成為醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)。，我院心電圖室動(dòng)態(tài)心電圖無創(chuàng)預(yù)警技術(shù)對(duì)冠心病、糖尿病、心衰等患者預(yù)后評(píng)估新開展竇性心率震蕩、心率變異性新技術(shù)。
    研究表明，心率變異性（HRV）對(duì)心臟性猝死（SCD）有預(yù)測(cè)價(jià)值,2001年歐洲心臟協(xié)會(huì)把HRV列為AMI和心力衰竭患者SCD危險(xiǎn)分層的I類預(yù)測(cè)指標(biāo)。近年來國內(nèi)外研究均表明，竇性心率震蕩（HRT）對(duì)冠心病的嚴(yán)重心臟事件、心力衰竭預(yù)后的預(yù)測(cè)能力等同或優(yōu)于臨床常用的其他指標(biāo)（如左室射血分?jǐn)?shù)、室性期前收縮，ＱＴ離散度等）。且兩者結(jié)合，取長補(bǔ)短，在臨床上可以為更多患者進(jìn)行有效的干預(yù)治療提供重要依據(jù)。
    心臟的正常節(jié)律是通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡維持，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)通過降低室顫閾值導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生，而迷走神經(jīng)通過提高室顫閾值對(duì)心臟具有保護(hù)作用．這一平衡失調(diào)就易引起SCD。目前。反映自主神經(jīng)功能的指標(biāo)有HRV和HRT。兩者之間有相似之處，都能通過心率的變化及衍生指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估，均能提供心臟自主神經(jīng)的量化信息。但它們測(cè)定的是不同的生理方面：HRV是人體在日常生活中遇到的各種刺激后自主神經(jīng)張力的變化：HRT則更多地反映自主神經(jīng)對(duì)壓力感受器激活產(chǎn)生應(yīng)答的反射能力。顯然，HRT檢測(cè)是更加細(xì)微刺激引起的變化，準(zhǔn)確度更高．這也是SCD的地位優(yōu)于SDNN的原因。HRT的心率震蕩初始(turbulence onset，TO)和心率震蕩斜率(turbulence slope，TS)是HRT的兩個(gè)主要參數(shù)指標(biāo)。TO和TS兩個(gè)參數(shù)相對(duì)獨(dú)立地反映了VPC后的竇性心率先加速后減速的變化，TS提示預(yù)測(cè)能力強(qiáng)于TO。這可能與迷走神經(jīng)損傷程度不同有關(guān)。

一、應(yīng)用范圍：

    1．心肌梗死(MI)MI后存在壞死和低灌注區(qū)，心臟搏動(dòng)的幾何形狀發(fā)生改變，感受器末端變形，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳人的緊張性沖動(dòng)遠(yuǎn)超過正常。這種交感神經(jīng)的激活狀態(tài)可能造成壓力反射遲鈍，使部分AMI患者HRT減弱或消失。研究表明：TO與TS聯(lián)合應(yīng)用是心肌梗死患者死亡的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。同時(shí)HRT可作為急性心肌梗死危險(xiǎn)分死患者進(jìn)行研究，提出了應(yīng)用HRT對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的概念。分為四級(jí)：O級(jí)TO、TS均正常；l級(jí)：TO或Ts異常；2級(jí)：TO和TS均異常；3級(jí)：未記錄到室性早搏。研究表明心率震蕩2級(jí)是心肌梗死患者死亡最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，優(yōu)于LVEF<30％、伴有糖尿病、心率震蕩1級(jí)和年齡>65歲。將LVEF和HRT結(jié)合起來可以增加陽性預(yù)報(bào)值的準(zhǔn)確性。綜上所述HRT用于對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是非常有效的，不僅是預(yù)測(cè)心肌梗死后死亡強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，也是應(yīng)用無創(chuàng)方法對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層十分有效的工具之一。研究表明，對(duì)HRT中TO、TS兩參數(shù)的檢測(cè)，有助于了解患者的病情和預(yù)后，指導(dǎo)臨床干預(yù)治療，提高患者生存時(shí)間和存活率。HRT可作為評(píng)測(cè)AMI患者危險(xiǎn)度分層的新指標(biāo)。

  2．慢性心力衰竭(CHF)HRT對(duì)CHF患者的預(yù)后也具有獨(dú)特的預(yù)測(cè)意義。CHF和AMI患者都存在交感系統(tǒng)激活、HRV和BRS的下降，CHF患者存在室早時(shí)，也可應(yīng)用TO／TS指標(biāo)估測(cè)預(yù)后及猝死危險(xiǎn)度

3．心肌病數(shù)項(xiàng)研究結(jié)果顯示HRT可以作為擴(kuò)張型心肌病死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。而肥厚型心肌病患者HRT與正常人無明顯差異，無論有無心臟事件發(fā)生HRT都無明顯變化，說明HRT對(duì)肥厚型心肌病患者的預(yù)后無預(yù)測(cè)價(jià)值¨¨。

  4．高血壓近年來國內(nèi)外幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)高血壓病患者與正常對(duì)照組HRT有明顯差異，兩組相比高血壓組TO明顯增加，TS明顯減少。HRT在高血壓組明顯減弱，反映患者的自主神經(jīng)功能受損情況。

  5．HRT在其他疾病中的預(yù)測(cè)意義 最近一項(xiàng)研究顯示在心臟瓣膜病患者中HRT較正常對(duì)照組有明顯差異，TO及鴨均明顯異常，TO異常比Ts異常更多見，HRT明顯減弱的患者更易發(fā)生心臟性猝死。先天性心臟病患者術(shù)后更易發(fā)生猝死尋找高危預(yù)測(cè)指標(biāo)顯得更有意義，近來一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)HRT在評(píng)價(jià)心臟自主神經(jīng)功能方面優(yōu)于HRV，為最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。糖尿病性心律失常與糖尿病自主神經(jīng)的病變密切相關(guān)，以夜間迷走神經(jīng)功能下降和交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)為主要特點(diǎn)，國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示：HRT可作為2型糖尿病臨床上判斷預(yù)后的重要心電指標(biāo)。國外的研究提示糖尿病者中HRT不正常者較HRT正常者死亡率明顯增高。無論是否患有糖尿病，HRT都是最強(qiáng)大的多變量危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，特別適用于糖尿病者。它能分辨出患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)的受損程度和差別。通過測(cè)試糖尿病者的HRT是否減弱或消失，可評(píng)價(jià)其心電穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)危險(xiǎn)分層有重要的意義。

    二、優(yōu)缺點(diǎn)

1.心率震蕩、心率變異性反映了心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的一種平衡。心率震蕩、心率變異性正常提示自主神經(jīng)的保護(hù)性機(jī)制完整，而HRT及HRV各指標(biāo)異常提示患者自主神經(jīng)平衡被打破，導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定，預(yù)示猝死的危險(xiǎn)度將會(huì)增加。

2.竇性心率震蕩并不是在所有的患者中都能夠測(cè)到，對(duì)于沒有室早的病人無法測(cè)定HRT，對(duì)于房撲、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯的患者以及始終依賴起搏器的患者無法分析HRT，這些都使其使用受到了一定范圍的限制。但其簡(jiǎn)單、實(shí)用、可充分反映心臟自主神經(jīng)功能，與其他預(yù)測(cè)因子相比，更能反映出具有高死亡風(fēng)險(xiǎn)的心臟疾病患者。隨著研究的不斷深人，將會(huì)發(fā)現(xiàn)其更廣闊的應(yīng)用價(jià)值。

3.自主神經(jīng)功能失衡，可能導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定，就會(huì)使患者發(fā)生心血管事件的概率增加由于 ＨＲＶ 部分頻域和時(shí)域指標(biāo)代表的生理意義不完全明確，ＨＲＶ 的各項(xiàng)指標(biāo)會(huì)受到很多因素影響，如呼吸、藥物尤其是β受體阻滯劑、活動(dòng)及其它引起自主神經(jīng)紊亂的疾病（如高血壓、糖尿病等）故對(duì)心臟自主神經(jīng)的評(píng)價(jià)缺乏較高的特異性和穩(wěn)定性，影響了 ＨＲＶ 對(duì)冠心病預(yù)后預(yù)測(cè)的精確度。所以ＨＲＶ并沒有在臨床上被廣泛應(yīng)用。而

ＨＲＴ受到的影響相對(duì)較少，對(duì)自主神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)更具有特異性，相對(duì)危險(xiǎn)度和預(yù)測(cè)精確度均較高 研究表明，ＨＲＴ在判斷自主神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟中的作用大于ＨＲＶ然而ＨＲＴ的檢測(cè)必需有室性期前收縮，對(duì)于非竇性心律患者及依賴起搏器的患者也無法分析ＨＲＴ，這都使其應(yīng)用受到一定限制。

總之，ＨＲＶ也可以彌補(bǔ)ＨＲＴ無法在異位心律、無室性期前收縮等患者發(fā)生心臟事件做出預(yù)測(cè)。ＨＲＴ與ＨＲＶ聯(lián)合檢測(cè)，兩者之一出現(xiàn)陽性率較單一檢測(cè) ＨＲＴ或ＨＲＶ出現(xiàn)的陽性率明顯提高，就會(huì)提高對(duì)患者發(fā)生急性心臟事件的預(yù)測(cè)，從而提高其對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。兩者結(jié)合，取長補(bǔ)短，在臨床上可以為更多患者進(jìn)行有效的干預(yù)冶療提供重要依據(jù)。

因此，為了更好的服務(wù)于臨床，為患者提供有價(jià)值的檢查結(jié)果，希望全院臨床科室能為我們提供更多適合并需要監(jiān)測(cè)的患者，降低心臟病猝死率，將預(yù)警技術(shù)更好的使用并發(fā)展起來。服務(wù)于患者。