胳膊也偷血—— 鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征

李老師5年前就發(fā)現(xiàn)左側(cè)胳膊血壓低，常有頭暈，左胳膊還摸不到脈博跳動(dòng)。平時(shí)工作忙，一直未做治療。近來(lái)，李老師感覺(jué)左胳膊抬舉無(wú)力，頭暈較前頻繁。不得已只好到我院神經(jīng)內(nèi)科郭百海主任醫(yī)師處就診，郭白海主任醫(yī)生給患者開(kāi)具了頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查，經(jīng)檢查并結(jié)合臨床，郭主任給出了“左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征”的診斷。經(jīng)過(guò)微創(chuàng)手術(shù)，在其左鎖骨下動(dòng)脈狹窄處成功放置一枚支架?，F(xiàn)在，李老師左胳膊摸脈搏動(dòng)有力，頭也不暈了。

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征（Subclavian Steal Syndrome,SSS）是一種常見(jiàn)的阻塞性顱外腦血管病，是重度狹窄或閉塞發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈近端或無(wú)名動(dòng)脈、椎動(dòng)脈發(fā)出之前，導(dǎo)致腦血流經(jīng)Willis動(dòng)脈環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈“虹吸”引流，使部分腦血流逆轉(zhuǎn)至鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)患側(cè)上肢，可引起腦干、枕葉供血不足和患側(cè)上肢缺血的一種異常血液動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象，左側(cè)較右側(cè)常見(jiàn)，病因多為動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎，近年來(lái)，隨著介入治療技術(shù)和材料的迅速發(fā)展，采用血管內(nèi)治療鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄或閉塞風(fēng)險(xiǎn)小、臨床療效滿意。

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征主要為腦部和患側(cè)上肢缺血的表現(xiàn)。往往在患側(cè)上肢用力時(shí)，腦部缺血癥狀發(fā)作。主要癥狀有：① 耳蝸前庭神經(jīng)癥狀：眩暈，往往突然出現(xiàn)，與頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或傾斜有關(guān)，同時(shí)伴有共濟(jì)失調(diào)。②血管性頭痛，可能伴有昏厥。③眼部癥狀：如復(fù)視、陣發(fā)性失明、短暫性雙側(cè)視野缺損（同側(cè)偏盲）。④單或多肢體麻木或感覺(jué)異常及患側(cè)上肢無(wú)力，易疲勞等。臨床體征主要是患側(cè)上肢橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失?；紓?cè)上肢血壓下降，一般多數(shù)下降20-50 毫米汞柱，長(zhǎng)時(shí)間供血不足可見(jiàn)患肢肌肉萎縮，手指、手掌皮溫低，在鎖骨下動(dòng)脈行走部位聽(tīng)到血管雜音或震顫。

鎖骨下動(dòng)脈盜血的臨床癥狀與盜血通路、側(cè)枝循環(huán)代償程度、與先天生理基礎(chǔ)、病變程度、病變范圍以及腦組織對(duì)缺血的耐受程度有關(guān)。當(dāng)側(cè)枝循環(huán)代償程度完全時(shí)可無(wú)任何臨床癥狀。例如高山等人的研究中已證實(shí)椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀與基底動(dòng)脈參與盜血有關(guān)，當(dāng)基底動(dòng)脈不參與盜血時(shí)可以不出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈供血不足癥癥狀。相當(dāng)部分患者并無(wú)任何的臨床癥狀，因此，也是部分患者被漏診及不被重視的原因原因之一。

鎖骨下動(dòng)脈盜血大多數(shù)由經(jīng)顱多普勒（TCD）結(jié)合頸部血管超聲檢查首先作出初步診斷。TCD結(jié)合頸部血管超聲通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)及分析對(duì)鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度及盜血情況做出判斷，具有簡(jiǎn)便、快捷、敏感度高、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，尤其對(duì)早期盜血患者及無(wú)癥狀盜血患者早期診斷和篩查具有重要的作用，但是由于鎖骨的遮擋，加之無(wú)名動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈近端位置深以及盜血通路的影響，對(duì)診斷鎖骨下盜血的正確性有一定的影響，可能出現(xiàn)漏診或誤診，只能做初步的診斷，不能確診。但是隨著鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度以及盜血程度的加重，TCD結(jié)合頸部血管超聲與腦血管造影（DSA） 對(duì)鎖骨下動(dòng)脈診斷的符合率增高，因此TCD結(jié)合頸部血管超聲無(wú)論對(duì)早期盜血還是晚期鎖骨下動(dòng)脈盜血的診斷都具有重要的意義。DSA可以直觀、清晰顯示血流方向，同時(shí)可以顯示病變血管的數(shù)目、部位、走行、狹窄程度，側(cè)支代償循環(huán)的血管來(lái)源、建立的數(shù)目、代償類型及完善程度等為鎖骨下動(dòng)脈修補(bǔ)手術(shù)或血管內(nèi)治療提供血管路徑圖，是鎖骨下動(dòng)脈盜血的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征的治療：①對(duì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病和高脂血癥給予相應(yīng)治療。②抗凝治療，防止患肢栓塞或（和）減少血栓發(fā)展。③腔內(nèi)介入治療：通過(guò)球囊擴(kuò)張及支架植入解除鎖骨下動(dòng)脈狹窄閉塞后，患側(cè)椎動(dòng)脈逆流消失，從而消除鎖骨下動(dòng)脈竊血，損傷小，恢復(fù)快，效果良好。為目前治療的首選方法。④手術(shù)治療：腔內(nèi)介入治療不成功，或支架閉塞者可考慮行手術(shù)，如血栓內(nèi)膜動(dòng)脈切除、人工血管旁路手術(shù)、移位手術(shù)等。手術(shù)及腔內(nèi)治療可獲良好效果，多數(shù)病例于術(shù)后患側(cè)橈動(dòng)脈和血壓很快恢復(fù)正常，腦和上肢缺血癥狀也迅速改善。